川崎病「7大非典型特征」，你了解吗？
注意“不完全川崎病”的诊断和其他非典型特征！
也许有些父母曾经遇到过这种情况：由于不了解某类疾病，单看孩子的症状，以为只是小病，到医院一查，才发现不得了。比如川崎病，大多数家长刚开始听到这名字，可能还一头雾水，觉得是医生在吓唬人。
可你知道吗？这种常见于5岁以下儿童的疾病，却是儿童后天性心脏病的首位病因。
川崎病（Kawasakidisease，KD）又称皮肤黏膜淋巴结综合征（MCLS），是由1967年日本川崎富作医师首先报道，并以他的名字命名的疾病。这是一种以全身血管炎变为主要病理的急性发热性出疹性小儿疾病，可引发严重心血管并发症。
全世界六十多个国家均有川崎病病例报道，其中以日本最多。2016年，日本5岁以下儿童的发病率达3.1/1000。
今年的中华医学会第二十四次儿科学术大会上，来自苏州大学附属儿童医院的吕海涛教授就为我们分享了关于川崎病的诊断与鉴别诊断。
一、川崎病都有哪些症状？
日本川崎病研究委员会制定了6条川崎病诊断准则，患儿必须全部满足，并且在排除其他类似特征的疾病后，才可诊断川崎病。这6条准则为：
①口腔及咽部粘膜充血，草莓舌改变
②双侧眼结膜充血
③持续发热≥5天，抗生素治疗无效
④四肢发生病变，急性期手足红肿
⑤多形态皮疹，主要出现在躯干部
⑥急性非化脓性颈部淋巴结肿大
图片来源吕海涛教授PPT
我国川崎病的诊断基本以此为准（除第六条），吕教授幽默地将这5个特征总结为：一张嘴，两睁眼，淋巴结，手足硬，生皮疹。
如果孩子持续发热且伴有其中3条症状，则需以心电图与超声证实冠状动脉瘤，排除其他类似表现的疾病后可进行诊断。
美国的诊断标准和日本略有所不同。美国心脏协会（AHA）制定的川崎病临床诊断标准较为繁杂。
一般情况下，符合以下5项典型特征中的4项以上才能确诊为川崎病：
1.持续发热≥5天
2.以下典型特征符合≥4项：
①口腔及咽部粘膜充血，草莓舌改变②双侧眼结膜充血，无渗出物③四肢发生病变，急性期手足红肿④多形态皮疹，主要出现在躯干部⑤颈部淋巴结肿大（直径＞1.5 cm），通常为单侧但孩子若持续发热3天，且出现川崎病典型特征，排除其他类似表现疾病后，可由有经验医师做出诊断。
此外，2017年AHA指南中表示，以下情况也可以考虑川崎病：
＜ 6个月的婴儿长时间发烧和激惹
婴儿长期发烧和无法解释的无菌性脑膜炎
婴儿或儿童无法解释的长期发烧或血培养阴性的休克
婴儿或儿童长期发烧和颈淋巴结炎，并对抗生素治疗无反应
婴儿或儿童长期发烧、咽后痛或咽喉炎，并对抗生素治疗无反应
目前各国对于川崎病的诊断都有较为清晰的标准。
“但是，也常常由于这种清晰，固化了我们的思路，以致忽略某些非典型状况。”吕海涛教授提醒道，“因此，我们还需要特别注意‘不完全川崎病’的诊断和其他非典型特征。”
二、如何诊断不完全川崎病？
不完全川崎病是指缺乏足够数目的典型临床特征的川崎病，多发于≤1岁或≥5-9岁儿童。由于某些医护人员过于依赖以川崎病的典型症状判断，容易被惯性思维所误导，从而发生不完全川崎病的误诊和漏诊。
美国对不完全川崎病的定义是：①发热≥5d，且符合2-3条典型特征；②婴儿发热≥7天，无其他原因可以解释；③已排除其他类似特征的疾病。
日本的定义是：①符合3-4项典型特征（不一定发热）；②有无冠状动脉扩张。
那么，我们在临床中如何诊断不完全川崎病呢？吕海涛教授给我们提供了以下思路：
图片来源吕海涛教授PPT
思路中提到的实验室检查，AHA推荐以下评估指标：
急性期反应物 [ C反应蛋白≥30mg/dL和红细胞沉降率≥40mm/hr ]
发热第七天后血小板计数（PLT）≥450000
白蛋白≤3 g/dl
丙氨酸转氨酶（ALT）水平升高
白细胞（WBC）分类计数＞1.5×104/mm3
尿液分析（最好是清洁尿液分析）WBC≥10个/hpf
超声心动图的检查也有助于不完全川崎病的诊断，思路中所说的阳性的心超检查结果，是指满足以下3项中的任意一项：
1、左前降支（LAD）或右冠状动脉（RCA）Z值≥2.5；
2、检测有冠状动脉瘤
3、具备以下提示特征≥3项：
①左心室功能减退
②二尖瓣返流
③心包积液
④LAD或RCA z值为2-2.5
需要注意的是，其他发热患者的冠状动脉直径一般大于健康人群且小于川崎病患儿，且超声Z值评分一般居于2-2.5，由此可区分继发于川崎病的冠状动脉受累。
三、患川崎病时，其他非典型特征
1、心血管系统特征：
若孩子患上川崎病，可能会出现心衰、休克、血栓，美国大约5%的川崎病患儿因低血压需要立即做扩容等急诊处理。川崎病并发休克时，患儿会发生静脉注射免疫球蛋白（IVIG）无反应、冠脉异常等现象，二尖瓣反流（MR）风险也随之增加。
当发生心肌功能障碍，一般是心肌水肿，可用核素扫描。50%-70%为急性心肌炎，30%为心包炎，且早于冠状动脉异常。一般不伴有缺血损伤，不留有细胞病变。
此外，还有可能发生非冠脉的动脉瘤（中等血管）、雷诺现象、肢端坏疽、主动脉瓣反流（AR），但急性AR发生率较少见，仅为1%。AR经常合并主动脉根部扩张，急性发生率约为10%。
非冠脉动脉瘤/图片来源吕海涛教授PPT
指端坏疽/图片来源吕海涛教授PPT
2、消化系统特征：
会发生胃肠道不适引发的腹泻、呕吐、腹痛，发生肠套叠、阑尾炎或发热不退，以及肝功能受损、胰腺炎、胆囊积液、黄疸。
黄疸的发生率较低，但急性发热性胆汁郁积的黄疸患儿中，约有21%都是由川崎病引起的，具体表现为肝肿大、转氨酶升高、胆汁郁积标记物阳性等。
胆囊积液/图片来源吕海涛教授PPT
3、呼吸系统特征：
CXR呈肺间质浸润、肺结节。
4、泌尿系统特征：
发生尿道炎/尿道口炎、无菌性脓尿改变、阴囊积液。
图片来源吕海涛教授PPT
尿常规异常并不少见，容易误以为时尿路感染。所以若婴幼儿发热且有尿检异常，用开霉素治疗，80%的情况可能用对了药，但剩下的20%就可能是川崎病。
5、关节炎：
川崎病出现关节炎症状的几率约为7.5%，分为多关节型和少关节型，以累及大关节为主。
6岁女孩，眼周红疹、肿胀，唇裂且红肿，四肢出现皮疹/图片来源吕海涛教授PPT
6、神经系统：
面神经麻痹，多合并冠状动脉瘤。多发于2个月-13岁，起病第2-37天，持续2-103天。
第14天发现，丙球治疗前/图片来源吕海涛教授PPT
IVIG治疗后，发现于第27天/图片来源吕海涛教授PPT
7、其他表现：
会阴部脱皮，淋巴结炎症处的皮肤充血、脱屑，甲床剥离、甲脱落，咽后部蜂窝织炎，低钠血症，肾病综合征等。
四、注意与其他疾病的鉴别
有些疾病的特征与川崎病十分类似，也是容易导致误诊的陷阱。以下3种疾病尤其相似，需要小心鉴别。
1、腺病毒：
腺病毒常合并明显呼吸道症状，其热型常为稽留热，且一般无草莓舌，手足水肿等表现。
腺病毒性结膜炎的特征是单侧发作，更多流泪和滤泡增生，常常表现为咽结膜热。
可以鼻咽部拭子、痰液及肺泡灌洗液进行腺病毒抗原监测。
2、幼年特发性关节炎（SoJIA）：
SoJIA早期出现发热、皮疹、血小板增多、炎症标志物增加和关节炎，类似于川崎病。但在川崎病症中，血小板增多多发生在晚期（第二周）。
SoJIA多为严重性和持续性的关节炎，常需要免疫抑制治疗才可以缓解，川崎病时期关节炎则多为轻度且自我限制。
SoJIA中也可能存在冠状动脉扩张的情况，但较少见。
SoJIA的皮疹通常是间歇性发生的，川崎病则为固定皮疹，且皮肤粘膜表现多提示川崎病。
IVIG通常作为SoJIA的辅助治疗方式（非主要治疗方式），所以若川崎病患儿多次注射IVIG无反应，可以考虑SoJIA的诊断。
3、Stevens Johnson综合征：
该病的前驱症状为发热、上感和眼部刺痛。皮肤疼痛是SJ综合征较为明显的出发体征，皮损最早见于驱赶的胸前区、面部及手掌。
皮疹早期形态学改变包括伴有或不伴有非典型靶型红斑和紫癜性斑疹，并由迅速融合的趋势。多有空腔、生殖器或眼粘膜红斑糜烂。
初期常见眼睛受累，表现为急性结膜炎、眼睑水肿、结膜粘连和角膜溃疡，但较少出现草莓舌及手足水肿表现。
小结
■ 日本川崎病研究委员会制定了6条川崎病诊断准则，我国川崎病的诊断基本以此为准（除第六条）。
■ 疑似不完全川崎病的情况下，可根据吕教授提供的思路进行实验室检查并诊断。
■ 注意其他系统的非典型特征，以及与相似病征疾病的区别。
需要注意的是，川崎病的诊断虽常出现冠状动脉扩张，但这并不是诊断川崎病的金标准，也可能是发生了先天性冠状动静脉瘘、结节性多动脉炎、全身性幼年性关节炎、耶尔森菌感染等。
以上即是不完全川崎病的诊断以及川崎病相关鉴别诊断，所以如果孩子确实出现类似症状，千万不要掉以轻心，记得及时检查，早做治疗哦~
参考文献：[1] American Heart Association Circulation 2001[2] Japan Kawasaki Disease Research Committee; 2012. Available from: http://kawasaki-disease.org/diagnostic/.[3] AHA. Circulation. 2017; 135[4] Newburger JW, Pediatries, 2004;114:1708-33[5] Taddio A, ETC. Acute febrile cholestatic jaundice in children: keep in mind Kawasaki disease. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2012; 55: 380-383[6] Korean J Pediatr, 2012, 55(3):83-87[7] Bayers S, et al. J Am Acad Dermatol, 2013;501.e2[8] 标准·方案·指南——美国心脏病学会(AHA)川崎病诊断指南[J]. 中国全科医学，2015,36:4449.
本文首发：医学界儿科频道
本文整理：医学界NCCPS 2019报道组-刘凤玲
责任编辑：李小荣
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